Stroke utáni rehabilitáció – középpontban a felső végtag
A gyógytornász-fizioterapeuták bevonása a stroke betegek kezelésébe és rehabilitációjába minél korábban meg kellene történjen, hogy ezáltal mihamarabb elvégezhessék saját fizioterápiás, funkcionális mozgásvizsgálatukat és megállapíthassák, milyen terápiára lesz alkalmas a beteg. A korán elkezdett mobilizáció a páciensek jobb életminőségével hozható összefüggésbe még akkor is, hogyha figyelembe vesszük a betegség súlyosságából adódó egyéni különbségeket.
A legjelentősebb javulás a neurológiai funkcióban a sérülést követő első három hónapban várható, de a szakirodalom alapján a mozgásminták célirányos gyakorlatokkal még körülbelül 2-3 évig javíthatók [1].
A járás kulcsfontosságú a legtöbb hétköznapi tevékenységnél, emiatt gyakran a rehabilitációs program egyik első célja a járóképesség helyreállítása. Mivel az intenzív rehabilitációs programokban a páciensek együttműködésének (compliance) hosszútávú fenntartása nehézkes, illetve mivel az alsó végtag funkciói gyorsabban helyreállíthatók, sok stroke túlélő alacsonyabb szintű teljesítményt ér el a felső végtagi funkciók terén [2], 70–80%-uknak pedig tartósan károsodik a felső végtag mozgása [3]. Ez az oka annak, hogy az újabb rehabilitációs megközelítések, mint például a CIMT, a mentális tréning, a tükörterápia vagy a virtuális valóság (VR) a felső végtagra koncentrálnak [4].
Az érintett felső végtag gyakori károsodásai közé tartozik például az izomtónus és izomerő megváltozása, a subluxatio, a szenzoros érzetek megváltozása, kontraktúra kialakulása, a végtag duzzadása, gyengesége, koordinációs problémák megjelenése, a kéz dysfunkciója. Az agyi érkatasztrófa által érintett felső végtagon a kezeléseknek az egyik fő fókusza a vállfájdalom kialakulásának megelőzése, vagy a már kialakult fájdalom enyhítése. A másik fő fókuszpont a mozgásszervi funkciók helyreállítása, mely során a terapeutának mindig mérlegelnie kell, hogy kompenzatórikus mozgásminták kialakításával vagy helyreállító intervenciós technikákkal közelíti meg az adott felső végtag rehabilitációját. Amennyiben a felső végtag károsodása súlyos mértékű, például a Chedoke McMaster Stroke Assessment of Arm and Hand értéke kisebb mint 4, akkor a terápiának a komfortos érzetű, fájdalommentes, mobilis kar és kéz megőrzésére kell a hangsúlyt fektetnie. Ezt egyrészt a megfelelő pozicionálással segíthetjük elő, mely lehetővé teszi a felső végtag alátámasztását pihenés és funkcionális aktivitások közben is. Másrészt fontos, hogy a beteg és a hozzátartozók is elsajátítsák a felső végtag ízületeinek passzív átmozgató feladatait, melyeket óvatossággal kell végezni annak érdekében, hogy elkerüljük a különböző szövetek, például a váll körüli szalag- és tokrendszer sérülését.
Az érintett felső végtagban jelenlévő mozgások megerősítésére repetitív, intenzív, kihívást jelentő gyakorlással hathatunk a legjobban, melyeknek a funkcionális aktivitásokat kell szolgálniuk. A motoros tanulásban kiválóan használható az imagináció technikája is.
Megfelelő szintű evidencia áll rendelkezésünkre arról, hogy a felső végtag ereje és funkcionális működése fejleszthető erő tréninggel anélkül, hogy fokozná az izomtónust vagy a fájdalom intenzitását [5], [6].
STROKE UTÁNI MOTOROS FUNKCIÓ FEJLESZTÉS TÜKÖRTERÁPIÁVAL
A tükörterápiát Vilayanur Subramanian Ramachandran és Diane Roger-Ramachandran fejlesztette ki amputált betegek fantomfájdalmának csökkentésére [7], majd hamarosan hemipareticus betegek kezelésére is bevezették. A tükörterápia során egy tükröt a páciens közép-szagittális síkjába helyeznek úgy, hogy tükrözze az ép oldali végtagot, mintha az érintett, pareticus oldal lenne. A tükörbe nézve a beteg az ép végtag tükörképét az érintett oldali végtagként látja. Ezzel a beállítással a nem pareticus végtag mozgásai illusztrálják a pareticus végtag normál mozgásait [8]. A tükörterápia során a beteg a tükörben figyeli az ép oldali kéz mozgását, ami azt a benyomást keltheti, hogy az érintett kéz mozog. Ezt az érzetet nevezzük tükör illúziónak. A pareticus végtag mozgásának benyomása aktiválhatja az agykéreg motoros hálózatát, ami felgyorsítja a gyógyulást [9]. A legtöbb tükörterápiás gyakorlatsor egyszerű feladatokból áll, mint az alkar supinatiója, pronatiója, a csukló flexiója, extensiója, valamint az ujjak flexiós, extensiós mozgásainak gyakorlása, azonban ezek a feladatok nem feltétlen segítik a felső végtag motoros funkciójának visszaépülését [10]. Az ADL (activities of daily living) funkciókat alapul vevő gyakorlatok jobban motiválják a pácienseket a tükörterápia során, és hosszú távon a felsővégtagi motoros funkciók javulásához és magasabb szintű önellátáshoz vezethetnek [10]–[13]. Emiatt nagyon fontos, hogy a terapeuta klinikai tapasztalatai alapján a páciens állapotához igazítsa a terápiát [14].
Klinikai vizsgálatok szerint a tükörterápia nem csak a motoros funkciókra fejt ki pozitív hatást, hanem csökkenti a fájdalmat a felső végtag amputáltaknál és az I. típusú komplex regionális fájdalom szindrómával küzdőknél. A tükörterápia szintén nagy előnye a viszonylag egyszerű kivitelezhetőség és az önálló otthoni terápia lehetősége, még a súlyos motoros deficittel rendelkező betegek esetében is.
Bartos-Elter Bettina
Okleveles fizioterapeuta, neurológiai szakgyógytornász
[1] S. T. Martin and M. Kessler, Neurologic interventions for physical therapy. Elsevier Health Sciences, 2015.
[2] J. G. Broeks, G. J. Lankhorst, K. Rumping, and A. J. H. Prevo, “The long-term outcome of arm function after stroke: Results of a follow-up study,” Disabil. Rehabil., vol. 21, no. 8, pp. 357–364, 1999, doi: 10.1080/096382899297459.
[3] M. Y. Pang, J. E. Harris, and J. J. Eng, “A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke: A randomized controlled trial,” Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 87, no. 1, pp. 1–9, 2006, doi: 10.1016/j.apmr.2005.08.113.
[4] L. Mirela Cristina, D. Matei, B. Ignat, and C. D. Popescu, “Mirror therapy enhances upper extremity motor recovery in stroke patients,” Acta Neurol. Belg., vol. 115, no. 4, pp. 597–603, 2015, doi: 10.1007/s13760-015-0465-5.
[5] J. E. Harris and J. J. Eng, “Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: A meta-analysis,” Stroke, vol. 41, no. 1, pp. 136–140, 2010, doi: 10.1161/STROKEAHA.109.567438.
[6] C. Patten, E. G. Condliffe, C. A. Dairaghi, and P. S. Lum, “Concurrent neuromechanical and functional gains following upper-extremity power training post-stroke.,” J. Neuroeng. Rehabil., vol. 10, no. 1, p. 1, 2013, doi: 10.1186/1743-0003-10-1.
[7] V. S. Ramachandran and D. Rodgers-Ramachandran, “Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors,” Proc. R. Soc. B Biol. Sci., vol. 263, no. 1369, pp. 377–386, 1996, doi: 10.1098/rspb.1996.0058.
[8] F. J. A. Deconinck, A. R. P. Smorenburg, A. Benham, A. Ledebt, M. G. Feltham, and G. J. P. Savelsbergh, “Reflections on mirror therapy: A systematic review of the effect of mirror visual feedback on the brain,” Neurorehabil. Neural Repair, vol. 29, no. 4, pp. 349–361, 2015, doi: 10.1177/1545968314546134.
[9] J. Liepert, “Evidence-based therapies for upper extremity dysfunction,” Curr. Opin. Neurol., vol. 23, no. 6, pp. 678–682, 2010, doi: 10.1097/WCO.0b013e32833ff4c4.
[10] Y. Park, M. Chang, K. Kyeong-Mi, and A. Duck-Hyun, “The effects of mirror therapy with tasks on upper extremity function and self-care in stroke patients,” J. Phys. Ther. Sci., vol. 27, no. 5, pp. 1499–1501, 2015, [Online]. Available: Gartner database.
[11] G. Yavuzer et al., “Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial,” Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 89, no. 3, pp. 393–398, 2008, doi: 10.1016/j.apmr.2007.08.162.
[12] E. L. Altschuler et al., “Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror,” Lancet, vol. 353, no. 9169, pp. 2035–2036, 1999.
[13] S. Sütbeyaz, G. Yavuzer, N. Sezer, and B. F. Koseoglu, “Mirror Therapy Enhances Lower-Extremity Motor Recovery and Motor Functioning After Stroke: A Randomized Controlled Trial,” Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 88, no. 5, pp. 555–559, 2007, doi: 10.1016/j.apmr.2007.02.034.
[14] A. S. Rothgangel and M. Braun, S., “Mirror Therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation,” Researchgate, 2013, doi: 10.12855/ar.sb.mirrortherapy.e2013.