BEVEZETÉS
A cerebrovascularis kórképek az egyik leggyakoribb rokkantságot (disability) okozó neurológiai problémának számítanak, különösen a magas és közepes jövedelmű országokban[1]. A WHO úgy határozza meg a stroke definícióját, mint „rapidan kialakuló fokális vagy globális zavarokkal járó, a cerebralis funkciót érintő klinikai jelek összessége, melynek tünetei több, mint 24 órán át fennállnak, vagy az egyén halálához vezetnek, és melynek egyértelmű oka vascularis eredetű, ideértve a cerebralis infarctust, az intracerebralis vérzést és a subarachnoidealis vérzést”. A stroke-ot túlélő betegekben a leggyakoribb klinikai tünetek közé tartoznak a motoros kéreg sérüléséből adódó, széles spektrumon mozgó motoros problémák. Az agyi érkatasztrófát követően elsőként a beteg érintett izmai csökkent izomtónusúak vagy flaccidak. A flaccid izmok nem képesek izomkontrakció létrehozására, vagy mozdulatok végrehajtására. Ez a típusú izomtónus változás általában átmeneti és ezt követően, a diaschisis elmúltával az érintett izmok tónusa fokozottá, spasticussá válik. A spasmus egy olyan motoros elváltozás, mely során az izomtónus fokozottá válik és melyet fokozott mély ín reflexek kísérnek. Klinikailag ez úgy vizsgálható, hogy a spasticus izmok ellenállása passzív nyújtással szemben érezhetően megnő. Az izomorsók fiziológiájára épülő klasszikus teóriák szerint a spasmus a szervezet felső motoneuronok sérülésére adott válasza, melyet a monoszinaptikus nyújtási reflex túlzott ingerlékenysége alakít ki.
Közvetlenül az agyi érkatasztrófa kialakulása után a túlélők körülbelül 80%-ánál tapasztalhatunk felső vagy alsó végtagi motoros károsodást [2]–[4]. A végtagok paresisének kezdeti súlyossága a stroke utáni hosszú távú funkcionális felépülés egyik legfontosabb előrejelzője [2], [3], [5]. A felső végtag teljes funkcióját az enyhe paresissel élők közel 80%-a, míg a súlyos paresisben szenvedőknek mindössze 20%-a nyeri vissza [2].
A betegek felénél jelentkezik felső végtagi fájdalom a stroke utáni első 12 hónapban, melyet főként a váll fájdalma, a kóros spaszticitás, illetve az I. típusú komplex regionális fájdalomszindróma (CRPS-I) vált ki [6]–[9]. Mindezen felül az akut jobb féltekei stroke betegek kb. 40%-a mutatja az unilateralis neglect jeleit [10]. Mindezen tünetek összefüggésbe hozhatók az életminőség csökkenésével [11], ráadásul negatív faktornak tekinthetők a funkcionális rehabilitáció szempontjából [12], [13]. Éppen ezért a motoros funkciók helyreállításához olyan hatékony terápiás stratégiákra van szükség, melyek a fájdalom és neglect tünetek csökkentéséhez is hozzájárulnak.
A bizonyítékok arra utalnak, hogy a motoros funkció visszanyerését szolgáló hatékony terápiás beavatkozásoknak lehetőség szerint a funkcionális feladatok gyakorlására kell összpontosítaniuk [14]. Ugyanakkor a feladatorientált terápiás stratégiák, mint például a kényszerítés által indukált mozgásterápia (constraint-induced movement therapy/CIMT) [15]–[19], bizonyos fokú önálló mozgást igényelnek, és ezért súlyos paresisben szenvedő stroke betegek esetében nem alkalmazhatók.
A cerebrovascularis inzultuson átesett betegpopuláció számára elérhetők új rehabilitációs technikák, mint az elektromechanikus terápiás készülékek [20], [21], az elektromos izomstimuláció [22], [23], vagy az ismételt passzív/asszisztált mozgásstimuláció [24], [25], Magyarországon ezek azonban jelenleg kevés ember számára hozzáférhetők. Alternatív kezelési lehetőségként a tükörterápia potenciálisan hasznosnak tekinthető [26], mely más beavatkozásokkal szemben – amelyek szomatoszenzoros ingereket alkalmaznak a motoros felépülés elősegítésére [25] – a vizuális stimuláción alapul.
Bartos-Elter Bettina
Okleveles fizioterapeuta, neurológiai szakgyógytornász
[1] C. J. L. Murray and A. D. Lopez, “Measuring the global burden of disease,” N. Engl. J. Med., vol. 369, no. 5, pp. 448–457, 2013, doi: 10.1056/NEJMra1201534.
[2] H. Nakayama, H. S. Jørgensen, and T. S. Raaschou, H. O., & Olsen, “Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study,” Neurol. Rep., vol. 75, no. 4, pp. 394–398, 1994, doi: 10.1097/01253086-199519010-00028.
[3] H. S. Jørgensen, H. Nakayama, H. O. Raaschou, and T. S. Olsen, “Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study,” Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 76, no. 1, pp. 27–32, 1995, doi: 10.1148/106.2.269.
[4] W. H. Barker and J. P. Mullooly, “Stroke in a defined elderly population, 1967-1985: a less lethal and disabling but no less common disease,” Stroke, vol. 28, no. 2, pp. 284–290, 1997.
[5] H. T. Hendricks, J. Van Limbeek, A. C. Geurts, and M. J. Zwarts, “Motor recovery after stroke: A systematic review of the literature,” Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 83, no. 11, pp. 1629–1637, 2002, doi: 10.1053/apmr.2002.35473.
[6] C. Sackley et al., “The prevalence of joint contractures, pressure sores, painful shoulder, other pain, falls, and depression in the year after a severely disabling stroke,” Stroke, vol. 39, no. 12, pp. 3329–3334, 2008, doi: 10.1161/STROKEAHA.108.518563.
[7] E. Lundström, A. Smits, A. Terént, and J. Borg, “Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke,” Eur. J. Neurol., vol. 16, no. 2, pp. 188–193, 2009, doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02378.x.
[8] H. Kocabas, F. Levendoglu, O. M. Ozerbil, and B. Yuruten, “Complex regional pain syndrome in stroke patients,” Int. J. Rehabil. Res., vol. 30, no. 1, pp. 33–38, 2007, doi: 10.1097/MRR.0b013e3280146f57.
[9] A. C. Jönsson, I. Lindgren, B. Hallström, B. Norrving, and A. Lindgren, “Prevalence and intensity of pain after stroke: A population based study focusing on patients perspectives,” J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, vol. 77, no. 5, pp. 590–595, 2006, doi: 10.1136/jnnp.2005.079145.
[10] R. J.M., S. J.L., W. R.F., C. W.R., and A. H.P., “Frequency risk factors, anatomy, and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort,” Neurology, vol. 63, no. 3, pp. 468–474, 2004, [Online]. Available: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L39031376%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=00283878&id=doi:&atitle=Frequency+risk+factors%2C+anatomy%2C+and+course+of+unilateral+neglect+in+an+acute+stroke+cohort&.
[11] M. Franceschini, F. P. La, M. Agosti, and M. Massucci, “Is health-related-quality of life of stroke patients influenced by neurological impairments at one year after stroke?,” Eur. J. Phys. Rehabil. Med., vol. 46, no. 3, pp. 389–399, 2010.
[12] A. Farnè et al., “Patterns of spontaneous recovery of neglect and associated disorders in acute right brain-damaged patients,” J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, vol. 75, no. 10, pp. 1401–1410, 2004, doi: 10.1136/jnnp.2002.003095.
[13] N. Katz, A. Hartman-Maeir, H. Ring, and N. Soroker, “Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect,” Arch. ofPhysicalMedicine Rehabil., vol. 80, no. 4, pp. 379–384, 1999.
[14] R. P. S. Van Peppen, G. Kwakkel, S. Wood-Dauphinee, H. J. M. Hendriks, P. J. Van der Wees, and J. Dekker, “The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What’s the evidence?,” Clin. Rehabil., vol. 18, no. 8, pp. 833–862, 2004, doi: 10.1191/0269215504cr843oa.
[15] E. Taub et al., “Technique to improve chronic motor deficit after stroke,” Arch. Phys. Med. Rehabil., vol. 74, no. 4, pp. 347–354, 1993.
[16] W. H. R. Miltner, H. Bauder, M. Sommer, D. Psych, C. Dettmers, and E. Taub, “Effects of Constraint-Induced Movement Therapy on Patients,” Clin. Psychol., vol. 30, no. 3, pp. 586–592, 1999.
[17] J. Liepert et al., “Motor cortex plasticity during constraint,induced movement therapy in stroke patients,” Neurosci. Lett., vol. 250, no. 1, pp. 5–8, 1998, doi: 10.1016/S0304-3940(98)00386-3.
[18] B. French et al., “Repetitive task training for improving functional ability after stroke ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON,” Cochrane Database Syst. Rev., no. 11, 2016, doi: 10.1002/14651858.CD006073.pub3.www.cochranelibrary.com.
[19] D. Corbetta, V. Sirtori, G. Castellini, L. Moja, and R. Gatti, “Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke,” Cochrane Database Syst. Rev., no. 10, 2015, doi: 10.1002/14651858.CD004433.pub3.
[20] J. Mehrholz, S. Thomas, C. Werner, J. Kugler, M. Pohl, and B. Elsner, “Electromechanical-assisted training for walking after stroke,” Cochrane Database ofSystematic Rev., no. 11, 2015, doi: 10.1002/14651858.CD006185.pub4.www.cochranelibrary.com.
[21] J. Mehrholz, M. Pohl, T. Platz, J. Kugler, and B. Elsner, “Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke,” Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2018, no. 9, 2018, doi: 10.1002/14651858.CD006876.pub5.
[22] M. L. Urton, M. Kohia, J. Davis, and M. R. Neill, “Description of a return-to-work occupational therapy programme for stroke rehabilitation in Singapore,” Occup. Ther. Int., vol. 14, no. 1, pp. 11–27, 2007, doi: 10.1002/oti.
[23] S. M. Hatem et al., “Rehabilitation of motor function after stroke: A multiple systematic review focused on techniques to stimulate upper extremity recovery,” Front. Hum. Neurosci., vol. 10, no. 442, pp. 1–22, 2016, doi: 10.3389/fnhum.2016.00442.
[24] T. Platz et al., “Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis afer stroke: A single-blind, multicentre randomized controlled trial,” Clin. Rehabil., vol. 19, no. 7, pp. 714–724, 2005, doi: 10.1191/0269215505cr904oa.
[25] H. Feys et al., “Early and Repetitive Stimulation of the Arm Can Substantially Improve the Long-Term Outcome after Stroke: A 5-Year Follow-up Study of a Randomized Trial,” Stroke, vol. 35, no. 4, pp. 924–929, 2004, doi: 10.1161/01.STR.0000121645.44752.f7.
[26] V. S. Ramachandran, “Phantom limbs, neglect syndromes, repressed memories, and Freudian psychology,” Int. Rev. Neurobiol., vol. 37, pp. 291–333, 1994.